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北大医疗脑健康儿童发展中心:孤独症儿童回合式教学干预方法(一)

发布时间: 2019-06-25 11:02:18 来源: 北大医疗脑健康儿童发展中心 阅读量:40

摘要: 航航,男,2岁4个月,诊断是孤独症儿童(又称自闭症)。平时主要由奶奶抚养,奶奶也比较纵容孩子。1岁左右家长就发现孩子各方面能力差,跟不上同龄儿童,认为随着年龄的增长会有好转,故未就诊。直到航航2岁多了,还不会说话,也不会和别人玩,家长才带孩子初次就诊。训练初始航航不关注周围人,无发音意识,无语言,不会笑,不能安坐,只会哭闹、来回乱跑;不怕危险,没有任何恐惧意识;在旁边大声叫他名字无反应,用手拍他也不看人。

  
       航航,男,2岁4个月,诊断是孤独症儿童(又称“自闭症”)。平时主要由奶奶抚养,奶奶也比较纵容孩子。1岁左右家长就发现孩子各方面能力差,跟不上同龄儿童,认为随着年龄的增长会有好转,故未就诊。直到航航2岁多了,还不会说话,也不会和别人玩,家长才带孩子初次就诊。
 


 

  训练初始航航不关注周围人,无发音意识,无语言,不会笑,不能安坐,只会哭闹、来回乱跑;不怕危险,没有任何恐惧意识;在旁边大声叫他名字无反应,用手拍他也不看人。

  对航航的测评比较困难,他不能听懂任何指令,完全是自我封闭的一种状态。老师尝试用红色气球在航航面前约30厘米处摇晃,其无任何反应,只是哭闹,但在奶奶(主要养育者)离开教室时他有追的行为。他对物品不关注,不能辨别常见物品,除音乐外对其他声音均无反应。不能模仿大动作,不能安坐,自己无目的地玩。不会模仿发音,哭时声音很小,不会笑,不会玩任何游戏,没有一点自我诉求的意识,家长感到孩子想吃了,把吃的拿到他面前,放嘴边他可以吃。没有恐惧感,不怕人,对训斥无任何反应。初期评估后,老师给航航制订了初步的训练目标。
 

  目标:
 

  1.注意老师的存在,瞬间关注他人行为。

  2.短时安坐,少许模仿动作。
 

  过程:
 

  首先让航航适应环境,渐渐注意到老师的存在,再进行一对一的干预治疗。使用ABA针对航航的训练相关要素如下:

  指令:名字——“航航”,指令——“拍拍手”。

  辅助:叫名字的同时,双手扶航航的脸,或辅助孩子拍手、做游戏。

  反应结果:与老师目光是否对视,是否拍手或做游戏。

  奖励:根据航航的接受能力而定,给予吃食物或对视微笑鼓励。

  停顿:遵循5秒钟原则。

  先给家长介绍了航航的一般情况,告知家长航航的整体交流水平处于婴儿状态,需要双方共同努力,家长要接受航航进教室哭的行为,得到家长理解后,开始训练。

  初进教室,航航不坐,并且很难安抚,易躺倒在地上前面几天,不做太多干预,躺下了,就扶他起来,如果坐在椅子上哭,就用很和善的表情面对他。满脸都是眼泪鼻涕时,就边叫着他的名字,边给擦着眼泪鼻涕。航航一进教室老师就和他一起坐下拉他的小手,对着他唱歌,在欢快的歌声、微笑的表情下,加入一些抓痒痒的游戏如此反复近2周左右。每次他闹得很厉害的时候,老师不碰他,让他尽情哭,当他慢慢平复下来后,老师再慢慢到他跟前,轻轻地去接触他航航自己也在感觉,感到找不到别的可以依靠的人了,就开始对老师的存在有反应了,这时就可以开始进行目标训练了。

  老师在他面前叫:“航航(指令)!”他根本不看,无反应(反应)。5秒钟后(停顿)再次呼叫他的名字,以此开始新的回合同时每次看到航航没有反应后,用手扶着他的脸(辅助)与老师的目光接触,有目光接触后老师给予火腿肠(奖励),5秒钟后停顿)再次呼叫名字重复,如此根据孩子的表现重复若干次。
 

 

  大多数时候是目光对视1秒,可以说是闪而过,但只要老师看到就一定要给予食品奖励,1个月左右食品奖励慢慢变成了精神上的奖励,即老师用上臂抱抱他(初级奖励到次级奖励)在选择奖励物时,要与家长沟通,作为奖励物最好是孩子喜欢的食物,而且在生活中不出现或少出现,只有他表现好时,才根据他的表现选择奖励。并指导家长在生活中与老师同步进行,孩子最喜欢大人抱着他。

  2个月后航航基本可间断性跟上20分钟课程,前5分钟是游戏课,中间10分钟是ABA行为塑造课,最后5分钟是动作模仿课。游戏课要从简单的游戏开始,对航航从“躲猫猫”游戏开始,视他的兴趣来决定指令的强度和辅助奖励的情况。ABA课时呼叫他的名字,训练其反应能力,这时航航已开始关注老师的行为,给予适当的辅助与奖励(辅助和奖励逐渐减少至消失);最后5分钟动作模仿课时,动作模仿要在发指令(拍拍手)的同时给予动作演示,然后根据孩子的反应运用ABA的原则给予辅助和奖励。航航有一定能力后有时在做游戏时,老师有意停顿,他就会拉老师的手放在自己手上,说明航航已经慢慢喜欢老师了,而且对游戏的继续有要求。

  4个月后,航航有一定安坐能力,与人有目光接触,逗他会笑了,除以音乐为主的游戏课外,其余课容易注意力不集中,没有主动和仿说语言。随后加强动作模仿的练习,每天两次,一次15分钟,并用ABA辅助练习动作模仿,如拍手的辅助,从扶手开始逐渐撤到扶手腕完成,再到扶胳膊、肘部、轻拍肘部完成动作,如此反复直到老师示范消失,航航自己完成。最后动作模仿“拍拍手等都可执行。
 


 

  案例解析:
 

  最初2周没有具体教学内容,是让孩子适应新环境和老师,这个过程非常重要。在对孩子进行初期评估后,定出近期目标和中期目标,再分步操作,在简单的应用过程中,每一步都是以ABA的基本理论为主要基础。

  初期2周指令为“航航”,叫名字后关注老师,开始反应是“无反应”,结果“不奖励”,重发指令同前,加辅助“双手扶孩子的脸”,奖励“吃火腿肠”。这个ABA的过程一定要执行,并且在最初的游戏和模仿动作中也有ABA的执行。

  2个月后,指令仍为“航航”,辅助“双手扶孩子的脸”,奖励“从吃火腿肠初级强化物加入了拥抱、情绪调整、光注意、表情的投入等次级强化物”。这个过程体现了ABA奖励的分级和递减过程,只有奖励完全不需要了,孩子仍然能够完成指令,孩子的行为才能真正固化。所以奖励的过程和技巧在ABA的实施中是非常重要的。

  随后指令多了,加入了“拍拍手”“做游戏”等指令。这时孩子对发指令时给予的辅助“扶孩子双手拍手到逐渐变为老师拍手示范”的注意明显增强,同样运用ABA的方法,4个月后无辅助下可短时执行“拍拍手”指令。

  对于这个孩子的安坐,这里没有刻意训练,随着孩子的能力逐渐增强。慢慢适应了,在一些示范辅助下(与小朋友起坐下),孩子的安静入座能力会慢慢增强。孩子慢慢有了关注意识,进而把关注他人贯穿于所有训练中。这也加强了孩子的人际交往和与他人互动的能力。全部过程都是“循序渐进环环相扣完成”,所以不能心急,要有耐心,对孩子出现的每一个问题进行评估,抓住目标进行训练。整体训练中每天都要指导家长在生活中学习,在情境中应用,并解决家长遇到的问题。这个过程也强调灵活应用,若应用得好,方法过程就会看起来自然随和,应用得不好就会刻板无趣,死搬硬套。(图片均来自网站)
 

  【北大医疗脑健康儿童发展中心 摘自《孤独症谱系障碍康复案例解析》】

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